Panta losun

Nafn fyrirtækis

Kennitala fyrirtækis

Heimilisfang / Staðsetning íláts (verkstaður)

Verknúmer/verkbeiðni/viðfangsnúmer

Nafn þess sem pantar

Símanúmer þess sem pantar

Netfang þess sem pantar

Tegund íláts

Fjöldi íláta

Tegund úrgangs

Óska eftir skiptiíláti/um

Já - komið með skiptiílát í staðinn fyrir það sem er tekið.
Nei - bílstjórinn fjarlægir ílát eða úrgang í lausu.

Númer íláts/a Nauðsynlegt er að skrifa númer íláts til að flýta fyrir afgreiðslu.

Athugasemdir

Efnaeyðing - Panta losun